Fiocruz
06/12/2021
A toxoplasmose é uma zoonose de distribuição mundial, causada pelo protozoário Toxoplasma gondii (T.gondii). Considerada endêmica no Brasil (Brasil, 2018), estima-se que a soroprevalência em gestantes varia entre 36-92%, dependendo da região (Dubey et. al., 2012). Os felinos são os hospedeiros definitivos do T. gondii e eliminam pelas fezes o oocisto que contém o esporozoíta (Montoya et. al., 2004). O homem se infecta pelo consumo desse oocisto presente na água e alimentos como frutas e verduras crus, e pela ingesta de cistos teciduais contendo bradizoítos, em carne malcozida (Montoya et. al., 2004). Além disso, menos comumente ocorre a transmissão por meio de transplante de órgãos sólidos, hemotransfusão e acidentes com material biológico (Montoya et. al., 2004). A transmissão materno-fetal, em que se dá a passagem dos taquizoítas pela placenta, preocupa pela possibilidade de formas graves da doença congênita (Wallon e Peyron, 2018).
A maioria dos casos de toxoplasmose aguda adquirida por mulheres grávidas irá manifestar-se de forma totalmente assintomática, e apenas 30% desses casos apresentarão alguma sintomatologia (Wallon e Peyron, 2018). A transmissão para o feto pode ocorrer em qualquer período da gestação, mas é maior no último trimestre. No entanto, apesar de a transmissão ser menos comum no início da gestação, quando ocorre, geralmente, o bebê irá apresentar formas mais graves da doença congênita (Maldonado, 2017). Embora algumas crianças infectadas durante a gestação não apresentem sinais e sintomas no momento do nascimento, podem desenvolver sequelas tardias, como alterações visuais e do neurodesenvolvimento (Brasil, 2020; Brasil, 2018a; Brasil, 2018b). Estudos realizados no Brasil demonstraram que nascem no país entre cinco e 23 crianças infectadas a cada 10 mil nascidos vivos (Dubey et. al., 2012).
Apesar de sua relevância e de atender aos critérios definidos, a toxoplasmose congênita não está contemplada na lista de doenças negligenciadas da Organização Mundial da Saúde (WHO, 2020), e no Brasil, a despeito de sua gravidade, também não é considerada dessa forma em qualquer documento oficial brasileiro
No Brasil, ainda, estima-se que anualmente 13 mil gestantes com toxoplasmose aguda e 3 mil recém-nascidos com toxoplasmose congênita demandarão tratamento farmacológico. O tratamento deve ser iniciado precocemente, a fim de evitar a transmissão, bem como sequelas visuais, auditivas e do neurodesenvolvimento.
O Ministério da Saúde, assim como centros de referência para tratamento da toxoplasmose nos EUA e Europa, recomenda, como medicamentos de primeira escolha: (1) a espiramicina para tratamento da toxoplasmose aguda materna no primeiro trimestre e (2) sulfadiazina associada à pirimetamina e ácido folínico, nas infecções agudas maternas/fetais, a partir do segundo trimestre de gestação e no caso de confirmação da infecção congênita (Brasil, 2020).
Apesar de sua relevância e de atender aos critérios definidos, a toxoplasmose congênita não está contemplada na lista de doenças negligenciadas da Organização Mundial da Saúde (WHO, 2020), e no Brasil, a despeito de sua gravidade, também não é considerada dessa forma em qualquer documento oficial brasileiro, comprometendo o acesso dos pesquisadores aos editais de financiamento e consequentemente pesquisas na área (Morel et. al., 2009; Brasil, 2012; Brasil, 2018c).
O enquadramento de uma doença como negligenciada é relevante e pode ser determinante para o futuro das populações que sofrem dessa condição: possibilita atrair investimentos, direciona tendências nas formas de produção de conhecimento e pode ser decisivo em ocasiões de definição de prioridades em relação a questões regulatórias e logísticas envolvendo os medicamentos utilizados para o tratamento.
A aquisição e distribuição às unidades federativas dos medicamentos espiramicina, sulfadiazina e pirimetamina são de competência do Ministério da Saúde, uma vez que esses medicamentos fazem parte do componente estratégico da Assistência Farmacêutica. O ácido folínico (folinato de cálcio) faz parte do componente básico e sua aquisição e distribuição são de competência dos gestores locais (municípios).
Muitos pacientes que necessitam do tratamento com sulfadiazina não estão tendo acesso ao medicamento no país. Em nota técnica, o Ministério da Saúde informou que a aquisição da sulfadiazina vem sofrendo impactos devido à pandemia de Covid-19, bem como ao aumento de consumo (Brasil, 2021).
Como opção terapêutica à sulfadiazina, o ministério apresenta uma associação de sulfadoxina e pirimetamina. No entanto, o medicamento sulfadoxina não está incorporado à Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e não tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) (Brasil, 2020a). Como terceira escolha, o ministério apresenta a associação de sulfametoxazol/trimetoprim com espiramicina, para a qual há apenas um estudo retrospectivo com evidência de eficácia (Valentini et. al., 2014). Vale salientar, ainda, que o único ensaio clínico disponível até o momento que compara o uso de espiramicina com a associação sulfadiazina e pirimetamina sugere que essa última reduz tanto a transmissão materno-fetal, quanto sequelas graves como as neurológicas (Mandelbrot, 2018).
A assistência farmacêutica em toxoplasmose congênita é um exemplo de prática constantemente ameaçada por rupturas em decorrência de desabastecimento
Em 2020, a sulfadiazina possuía dois registros aprovados no Brasil para os laboratórios Fundação para o Remédio Popular (Furp) e Theodoro F Sobral & Cia (Anvisa, 2021). Porém, ainda em 2020, o laboratório Sobral, com quase 110 anos de história, localizado em Floriano (PI), encerrou suas atividades de produção de medicamentos no país. A Furp, laboratório farmacêutico oficial do Governo do Estado de São Paulo, permanece como único detentor do registro ativo do medicamento. Em razão da pandemia pelo coronavírus, no entanto, esse laboratório apresentou atraso na fabricação dos medicamentos por consequência das dificuldades na negociação de preço e na obtenção do IFA e sua respectiva importação (Brasil, 2020b).
A assistência farmacêutica em toxoplasmose congênita é um exemplo de prática constantemente ameaçada por rupturas em decorrência de desabastecimento. Além de haver um único produtor nacional do medicamento sulfadiazina, que é um laboratório público, o Brasil não produz o Insumo Farmacêutico Ativo (IFA). São apenas cinco produtores mundiais, dos quais quatro ficam na China, país que sofreu diversos impactos nas cadeias logísticas durante a pandemia de Covid. Para além disso, é preciso ressaltar que espiramicina e pirimetamina são produzidas por um único laboratório privado (Rovamicina®, do laboratório Sanofi-Medley, e Daraprim®, do laboratório Farmoquímica), o que também pode representar mais uma fragilidade para a cadeia de abastecimento. Quanto à disponibilidade dos IFAs, também não há produtor nacional: há três empresas produtoras do IFA de espiramicina no mundo, sendo dois na China e um na França, e seis empresas produzindo o IFA de pirimetamina, sendo quatro localizadas na Índia, uma na China e uma no México.
No momento, o Ministério da Saúde informa que não há desabastecimento, mas sim uma retificação do cronograma de distribuição relacionada à ocorrência de inventário no almoxarifado central do Ministério da Saúde, em Guarulhos (Brasil, 2021). Sendo o laboratório oficial o único fabricante da sulfadiazina no país, o medicamento é adquirido apenas pelo Ministério da Saúde, não sendo possível obtê-lo de outra forma, restando às unidades de saúde apenas aguardar pela distribuição por esse órgão.
A produção da sulfadiazina exclusivamente por um laboratório oficial reforça a relevância do papel do Estado na produção de medicamentos e na promoção do desenvolvimento científico e tecnológico em saúde
Essa situação atesta a conhecida dependência externa brasileira na área de fármacos e medicamentos, que mantém nosso sistema de saúde em situação de forte vulnerabilidade. A produção da sulfadiazina exclusivamente por um laboratório oficial reforça a relevância do papel do Estado na produção de medicamentos e na promoção do desenvolvimento científico e tecnológico em saúde. Embora o Brasil possua longa história de investimentos na produção pública de vacinas e medicamentos prioritários para o SUS, nos últimos anos, os laboratórios oficiais enfrentam, em um cenário de subfinanciamento crônico do sistema, uma política de austeridade instituída pelo governo federal e declínio do investimento público em ciência e tecnologia no país (Neto e Cunha, 2020). Se não fosse a produção publica neste momento, o SUS não teria capacidade de responder às próprias demandas.
Paula Teixeira Pinto Ferreira Neto e Patrícia Helena Castro Nunes são farmacêuticas do Serviço de Farmácia do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/Fiocruz); e Bianca Balzano de la Fluente Villar é médica, doutoranda de Pesquisa Aplicada a Saúde da Criança e da Mulher no Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz). [2]
[1] Imagem de Steve Buissinne por Pixabay.
[2] Texto de Paula Teixeira Pinto Ferreira Neto, Patrícia Helena Castro Nunes e Bianca Balzano de la Fluente Villa.
[3] Brasil, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Consultas. Medicamentos. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/?substancia=8404. Acesso em 04 nov. 2021.
[4] Brasil. Ministério da Saúde. Plano integrado de ações estratégicas de eliminação da hanseníase, filariose, esquistossomose e oncocercose como problema de saúde pública, tracoma como causa de cegueira e controle das geohelmintíases: plano de ação 2011-2015. Brasília: 2012. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_integrado_acoes_estrategicas_hanseniase.pdf. Acesso em 13 fev. 2021.
[5] Brasil, Ministério da Saúde. Nota Informativa Nº 164/2018-CGDT/DEVIT/SVS/MS. 2018a. Disponível em: https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2019/dezembro/10/SEI-MS—4490962—Nota-Informativa.pdf. Acesso em 10 nov 2021.
[6] Brasil, Ministério da Saúde. Protocolo de notificação e investigação: Toxoplasmose gestacional e congênita. Brasilia, 2018b. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_notificacao_investigacao_toxoplasmose_gestacional_congenita.pdf. Acesso em 10 nov 2021.
[7] Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2017: uma análise da situação de saúde e os desafios para o alcance dos objetivos de desenvolvimento sustentável. Brasília: 2018c. 426 p. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2017_analise_situacao_saude_desafios_objetivos_desenvolvimento_sustetantavel.pdf. Acesso em 09 jan. 2020.
[8] Brasil. Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2020. Brasília: Ministério da Saúde, 2020a. 217 p. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/r/relacao-nacional-de-medicamentos-essenciais-rename. Acesso em 04 nov. 2021.
[9] Brasil. Ministério da Saúde. NOTA TÉCNICA Nº 446/2020-GAFME/DAF/SCTIE/MS. 2020b. Disponível em: http://www.dive.sc.gov.br/notas-tecnicas/docs/SEI_MS%20-%200017626629%20-%20Nota%20T%C3%A9cnica.pdf. Acesso em 04 nov. 2021.
[10] Brasil. Ministério da Saúde. NOTA TÉCNICA Nº 417/2021-CGAFME/DAF/SCTIE/MS.
[11] Centers for Disease Control and prevention (CDC). Toxoplasmosis. Disponível em: https://www.cdc.gov/dpdx/toxoplasmosis/. Acesso em 03 nov. 2021.
[12] Cortellis Generics Intelligence. Clarivate Analytics. Acesso em 08 nov. 2021.
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[21] Wallon M, Peyron F. Congenital toxoplasmosis: A plea for a neglected disease. Pathogens 7: 1-9p. 2018. Disponível em: https://doi.org/10.3390/pathogens7010025 . Acesso em 17 nov. 2021.
[22] World Health Organization (WHO). Ending the neglect to attain the Sustainable Development Goals: a road map for neglected tropical diseases 2021–2030. Geneva, 2020. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240010352 . Acesso em 12 nov. 2021.
Como citar este artigo: Fiocruz. Assistência farmacêutica em toxoplasmose congênita e a constante ameaça de desabastecimento. Texto de Paula Teixeira Pinto Ferreira Neto, Patrícia Helena Castro Nunes e Bianca Balzano de la Fluente Villa. Saense. https://saense.com.br/2021/12/assistencia-farmaceutica-em-toxoplasmose-congenita-e-a-constante-ameaca-de-desabastecimento/. Publicado em 06 de dezembro (2021).
